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※ 품질시험․검사의뢰서 작성 요령카테고리 없음 2021. 1. 2. 22:44728x90
※ 품질시험․검사의뢰서 작성 요령
(별지 제1호서식)
우 ○○○○○ 도료명 주소 : / 전화(031)000-0000 / 전송000-0000
문서번호
선
결
지
시
접
수
일자
시간
결
재
·
공
람
번호
처 리 과
담 당 자
심 사 자
심 사 일
시행일자 . . . ( 년)
(경유)
수신 경기도건설본부장
참조
제목 품질시험․검사의뢰
경기도 건설공사 품질관리 등에 관한 조례 시행규칙 제4조에 따라 아래와 같이 품질검사를 의뢰합니다.
①공 사 명
②재 료 명
③시 험･ 검 사
종 목
④시료 채취 장소
시 동 번지
군 면 리
⑤시 료 채 취 량
⑥시 료 채 취 자
소속 성명
⑦시 료 채 취 일
⑧시료채취입회자
소속 성명
⑨발 주 자
⑩시 공 자
⑪시험･검사성과
이용 목적
⑫시 료 내 역 및
시 방 기 준
⑬의 뢰 자
(직인)
⑭확 인 자(공사감독 또는 건설사업관리기술자) (인)
(근거 :「건설기술 진흥법 시행규칙」제56조,「경기도 건설공사 품질관리 등에 관한 조례」제3조)
※ 시험･검사처리 소요기간: 일간
※ 시험수수료: 원
유의사항 : 1. 시료는 반드시 공사감독자 또는 건설사업관리기술자의 봉인을 받아 이 신청서와 함께 송부하여야 합니다.
2. 교통노면표시(차선) 반사성능 시험 의뢰 시 ⑦란에 도색 완료 일자 표기
2. ※표시란은 의뢰자가 기입하지 아니합니다.
1. 시험의뢰서의 기재는 ※ 표시란 외에는 모두 기재하여야 합니다.
① 공 사 명 : 발주청 등의 설계도서에 명시된 공사명을 기재합니다.
② 재 료 명 : 성토재(노체, 노상), 보조기층재(SB-1, SB-2), 콘크리트(공시체),
아스콘(표층<WC-2>, 기층<BB-2>) 등 구체적이고 상세하게 기재합니다.
③ 시험종목 : 함수량, 비중, 현장 들밀도, 다짐, 압축강도, 코아 두께, 추출 입도 등 시방서에 기재된 종목을 나열하여 기재합니다.
④ 시료채취장소 : 시공 또는 시료채취 장소(측점) 및 구간, 시료 번호 등을 기재합니다.(노면표시(휘도) 시험은 측정 장소 명기)
⑤ 시료채취량 : 60kg이상(토공), 80kg이상(혼합골재, 골재)
단, 노면표시(휘도) 시험은 도색 물량 길이(km)로 표기
⑥ 시료채취자 : 시공청 감독 및 감리자의 소속 실과명과 성명을 기재합니다.
⑦ 시료채취일 : 실내시험은 시료 채취일 및 시료제작일, 현장(검사)시험은
현장시험 요청(의뢰)일을 기재합니다.
단, 노면표시(휘도) 시험은 도색 완료일 표기
⑧ 시료채취입회자 : 시료채취자의 소속(시공업체명), 성명을 기재합니다.
⑨ 발 주 자 : 공사를 주관하는 관청명
⑩ 시 공 자 : 공사를 시공하는 회사명
⑪ 시험․검사 성과이용목적 : 품질시험, 검사시험, 관리시험 등을 기재합니다.
⑫ 시료내역 및 시방기준 : 1) 시료규격 및 치수 기재
2) 공사시방기준 기재
⑬ 의뢰자 : 발주자, 감리자 또는 건설업자가 의뢰자가 됩니다.
⑭ 확인자 : 공사감독자 또는 건설사업관리기술자(감리)의 확인 날인(도장)을 받아야 합니다.
※ 의뢰 서식 상단에 주소, 전화번호, 팩스번호와 문서번호 및 시행일자를 반드시 기재하여야 합니다.
2. 제출한 시료는 반환하지 않습니다. 다만, 건설본부장이 필요하다고 인정되는 시료
는 의뢰자의 요구가 있을시 돌려줄 수 있습니다.
(경기도 건설공사 품질관리등에 관한 조례 제4조)
3. 품질시험수수료는 경기도 건설공사 품질관리 등에 관한 조례에 의거도 수입증지,
전자화폐 또는 전자결재로 납부하여야합니다.
※ 위 의뢰(신청)서 작성 요령은 신청방법(전송 등) 및 채취시료 운반 또는 인계 방법에 따라 약간 달라질 수 있습니다.
(별지 제2호서식)
현장 시료 채취 확인서
공 사 명 :
시 료 명 :
수 량 :
채 취 일 :
채 취 자 : 소속 직 성명
입 회 자 : 소속 직 성명
위 시료는 채취자에 의하여 현장 채취한 시료임을 확인함.
시방내역 및 참고사항
1.
2.
3.
20 . . .
운반제출자 : 소속 직 성명 (인)
(공사감독 및 건설사업관리기술자)
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